Khám bảo hiểm y tế có những quy định riêng về điều kiện được hưởng và mức hưởng cũng như các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế. Trong bài viết ngày hôm nay của chúng tôi cập nhật các thông tin chi tiết những điều bắt buộc bạn cần biết khi đi khám bảo hiểm y tế để quý khách hàng cùng tham khảo.

Quy định về điều kiện hưởng khi đi khám bảo hiểm y tế

1. Khi đi khám bảo hiểm y tế hay chữa bệnh yêu cầu phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế còn giá trị sử dụng và các giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ. Trường hợp với trẻ em dưới 6 tuổi thì chỉ cần xuất trình thẻ bảo hiểm y tế đang còn giá trị sử dụng.
2. Đối với các trường hợp cấp cứu thì khi bạn tới bất kỳ cơ sở y tế nào đều phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với các giấy tờ tùy thân chứng minh hợp lệ trước khi ra viện. 
3. Các trường hợp chuyển tuyến điều trị theo quy định trong trường hợp cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế vượt quá khả năng điều trị hay các dịch vụ kỹ thuật đơn vị đó không triển khai thực hiện. Người bệnh yêu cầu phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế còn giá trị sử dụng và các loại giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ cùng giấy chuyển viện của cơ sở khám chữa bệnh chuyển tuyến.
4. Các trường hợp thanh toán chi phí vận chuyển người bệnh với đối tượng là sĩ quan, Hạ sĩ quan, người làm công tác cơ yếu, người có công với cách mạng, thân nhân người có công với cách mạng, trẻ em dưới 6 tuổi, người thuộc diện bảo trợ hàng tháng sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí vận chuyển hai chiều trong các trường hợp chuyển tuyến kỹ thuật.
5. Các trường hợp khám lại theo yêu cầu điều trị thì người tham gia bảo hiểm y tế phải có giấy hẹn khám lại của cơ sở khám chữa bệnh, giấy hẹn khám chỉ được sử dụng một lần.

 

Quy định về mức hưởng khi khám bảo hiểm y tế

Thanh toán tại các bệnh viện cơ sở khám bảo hiểm y tế:

1.1 Khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng quy định:

Khi người tham gia bảo hiểm y tế đi khám chữa bệnh có xuất trình đầy đủ thẻ bảo hiểm y tế giấy tờ tùy thân hợp lệ tại cơ sở khám chữa bệnh ban đầu hoặc cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế khác có giấy chuyển viện sẽ được thanh toán như sau:

Sử dụng các dịch vụ khám chữa bệnh thông thường:

• 100% chi phí khám chữa bệnh với các đối tượng là sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan, người có công với cách mạng, trẻ em dưới 6 tuổi, chi phí khám chữa bệnh đối với các trường hợp chi phí cho một lần khám chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở tối thiểu chung và khám chữa bệnh tại tuyến xã, người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng, người thuộc hộ gia đình nghèo, dân tộc thiểu số đang sinh sống tại các vùng có điều kiện kinh tế khó khăn và đặc biệt khó khăn.
• 95% chi phí khám chữa bệnh đối với các đối tượng: người đang hưởng lương hưu, hưởng trợ cấp mất sức lao động hàng tháng, hộ gia đình cận nghèo, thân nhân của người có công với cách mạng.
• 80% chi phí khám chữa bệnh với các đối tượng khác.

Khi sử dụng các dịch vụ kỹ thuật cao với mức chi phí lớn:

• 100% chi phí khám chữa bệnh không giới hạn tỷ lệ thanh toán đối với các trường hợp: trẻ em dưới 6 tuổi, người hoạt động cách mạng trước 1945, người hoạt động cách mạng từ ngày 1 tháng 1 năm 1945 đến trước ngày 19 tháng 8 năm 1945, bà mẹ Việt Nam anh hùng, thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại b, bệnh binh khi điều trị các vết thương, thương tật tái phát.
• 100% chi phí đối với các đối tượng: Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân không vượt quá 40 tháng lương cơ sở (lương tối thiểu chung) cho 1 lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật. Phần còn lại sẽ do cơ quan, đơn vị quản lý đối tượng chi trả.
• 100% chi phí khám chữa bệnh đối với: Người có công với cách mạng nếu không vượt quá 40 tháng lương cơ sở (lương tối thiểu chung) cho 1 lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật theo quy định tại thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT/BYT-BTC.
• 95% chi phí đối với: Người hưởng lương hưu, hưởng trợ cấp BHXH hàng tháng; Thân nhân người có công với cách mạng trừ các nhóm đối tượng quy định tại điểm i khoản 3, điều 12 Luật BHXH số 46/2014; Người thuộc gia đình cận nghèo.
• 80% chi phí dành cho các đối tượng và nhóm đối tượng khác.

1.2. Khám chữa bệnh không đúng cơ sở đăng ký KCB ban đầu hay không theo tuyến chuyên môn kỹ thuật (trừ các trường hợp cấp cứu) sẽ được thanh toán như sau:

• 60% chi phí đối với các trường hợp khám chữa bệnh tại cơ sở KCB tuyến tỉnh;
• 40% chi phí đối với trường hợp khám chữa bệnh tại cơ sở KCB trực thuộc Trung Ương. \

Thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT tại cơ quan BHXH:

Khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế không ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT; đi khám chữa bệnh tại cơ sở y tế có ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT nhưng không đủ thủ tục khám chữa bệnh: Người bệnh sẽ tự thanh toán các chi phí khám chữa bệnh với cơ sở y tế, sau đó mang chứng từ tới cơ quan BHXH để thanh toán. Căn cứ dịch vụ kỹ thuật mà người bệnh sử dụng, tuyến chuyên môn kỹ thuật của cơ sở y tế và các chứng từ hợp lệ, cơ quan BHXH sẽ thanh toán cho người bệnh các chi phí thực tế nhưng tối đa không vượt quá mức quy định ở Phụ lục kèm theo Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC

Các trường hợp không được hưởng BHYT

 

Trích Điều 23 Luật BHYT, các trường hợp sạu không được hưởng BHYT bao gồm:

• Chi phí khám chữa bệnh trong các trường hợp đã được ngân sách nhà nước chi trả.
• Điều dưỡng, an dưỡng tại các cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
• Khám sức khỏe, xét nghiệm, chẩn đoán thai không có mục đích điều trị.
• Sử dụng các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, các dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút phá thai, trừ các trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.
• Sử dụng các dịch vụ thẩm mỹ.
• Điều trị lác, cận thị và các tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp điều trị cho trẻ em dưới 6 tuổi.
• Sử dụng các vật tư y tế thay thế như chân tay giả, mắt giả, răng giả, thay kính mắt, máy trợ thính, các phương tiện trợ giúp vận động trong quá trình khám chữa bệnh và phục hồi chức năng.
• Khám chữa bệnh, phục hồi chức năng đối với các bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động hay gặp thảm họa.
• Khám chữa bệnh trong trường hợp tự tử hay tự gây thương tích. (đã bãi bỏ)
• Khám chữa bệnh cho người nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc dùng các chất gây nghiện khác.
• Khám chữa bệnh tổn thương về thể chất hay tinh thần do các hành vi vi phạm pháp luật của người đó gây ra. (đã bãi bỏ)
• Giám định y khoa, thực hiện giám định pháp y hay giám định pháp y tâm thần.
• Tham gia các thử nghiệm lâm sàng, các công trình nghiên cứu khoa học.

Như vậy trên đây là một số thông tin quan trọng về khám bảo hiểm y tế và quy định mới nhất đã được cập nhật khi đi khám bảo hiểm y tế. Nếu bạn còn bất cứ thắc mắc gì hay muốn hỏi chi phí khám bảo hiểm y tế tại phòng khám đa khoa Bình Dương vui lòng liên hệ trực tiếp với chúng tôi:

 

CÔNG TY TNHH PHÒNG KHÁM ĐA KHOA PHÚC AN KHANG 

• Địa chỉ: Số 5/678 ĐLBD, Kp. Hoà Lân 1, P. Thuận Giao, TP. Thuận An, Bình Dương. 
• Điện thoại: 0274.3715.639 -  0274.3715.638 
• Hotline: 0947.685.115 -  096.39.844.39 
• Email: info@pkdkphucankhang.com.vn; dangphuchoa.pak@gmail.com 
• Website: www.pkdkphucankhang.com.vn